Лактазная недостаточность у грудничков: когда диагноз реален

«Лактазная недостаточность» — один из самых часто выставляемых диагнозов грудничкам в России. И один из самых часто ошибочных. За этим словосочетанием скрывается несколько совершенно разных ситуаций — от редкой генетической болезни до нормальной физиологии, которую приняли за патологию.

Давайте разберём по-честному.

Что такое лактаза и при чём здесь молоко

Лактоза — молочный сахар, основной углевод грудного молока и смесей. Чтобы её усвоить, кишечник вырабатывает фермент лактазу. Если лактазы мало — лактоза не переваривается, попадает в толстый кишечник, там бродит, и появляются газы, вздутие, жидкий стул с пеной.

И вот здесь важный момент, который родителям почти никто не объясняет: у новорождённых и грудных детей активность лактазы физиологически снижена — и это не ошибка природы, а замысел. Нерасщеплённая лактоза, попадая в толстый кишечник, служит питательным субстратом для бифидобактерий — именно тех, которые в первые месяцы жизни заселяют кишечник ребёнка. Лактоза буквально «кормит» формирующуюся микрофлору. По мере того как кишечник заселяется и созревает, симптомы — газы, пенистый стул — естественно снижаются. Это подтверждается исследованиями: физиологическое неполное расщепление лактозы описано в литературе как пребиотический механизм, необходимый для нормального становления микробиоты.

Три разных «лактазной недостаточности»

Это важно понять, потому что подходы к ним принципиально разные.

1. Первичная (врождённая) лактазная недостаточность

Истинный генетический дефект — фермент не вырабатывается совсем с рождения. Встречается крайне редко. Ребёнок с рождения не может усвоить грудное молоко или смесь, теряет вес, у него выраженная диарея с первых дней жизни. Это тяжёлое состояние, которое требует специального безлактозного питания.

2. Вторичная лактазная недостаточность

Временное снижение активности лактазы после повреждения слизистой кишечника — например, после кишечной инфекции, лямблиоза, длительного приёма антибиотиков, при аллергии на белок коровьего молока. Здесь диагноз реален и требует коррекции — но временной, до восстановления слизистой.

3. «Физиологическая» — она же функциональная

Это не болезнь. При обильном прибывании молока ребёнок получает большой суммарный объём молока, при этом жирность молока нарастает постепенно по мере опустошения груди. Если ребёнок не допивает грудь, он стабильно получает молоко с относительно низким содержанием жира. Итог: высокая суммарная нагрузка лактозой при низком жире — лактоза не успевает полностью усвоиться, появляются симптомы: жидкий пенистый стул, газы, беспокойство. Прибавка в весе при этом хорошая, ребёнок растёт нормально.

Это не лактазная недостаточность в медицинском смысле — это физиология. Лечить её лактазой не нужно. Нужно скорректировать технику кормления.

Почему диагноз так часто ставится ошибочно

В России «лактазную недостаточность» нередко ставят на основании:

• Углеводов в кале — распространённый анализ в российских лабораториях. Проблема: у грудных детей на ГВ небольшое количество углеводов в кале — это норма. Референсные значения для этого анализа разработаны без достаточной доказательной базы и не используются в международной практике.
• Жидкого пенистого стула — может быть нормой при ГВ, особенно в первые месяцы.
• Беспокойства и газов — универсальные симптомы, которые могут быть признаком многих состояний или просто нормального развития.

При этом ребёнок хорошо прибавляет вес — что является главным критерием нормального питания.

Что реально помогает при подозрении на лактозную проблему

При ГВ:

• Давать ребёнку полностью опустошить грудь, прежде чем предлагать вторую — жирность молока нарастает по мере опустошения груди, и ребёнок в итоге получает молоко с более высоким содержанием жира
• Не переключать грудь слишком быстро
• Проверить захват — правильный захват снижает заглатывание воздуха и «быстрое» сосание

При вторичной лактазной недостаточности (после инфекции, на фоне реального повреждения кишечника):

• При ГВ — временное добавление препаратов лактазы к сцеженному молоку перед кормлением, по назначению педиатра
• При ИВ — добавление лактазы в обычную смесь перед каждым кормлением; безлактозная смесь — крайний вариант, только если добавление лактазы в каждое кормление физически невозможно для семьи. Безлактозные смеси менее обогащены нутриентами и не должны быть выбором по умолчанию

При врождённой лактазной недостаточности — специализированное питание, постоянно, это решается на уровне стационара.

Что не нужно делать

Не отменять грудное вскармливание. Лактазная недостаточность (кроме редкой врождённой формы) — не повод прекращать ГВ. Грудное молоко — оптимальное питание, и даже при истинной лактазной недостаточности возможны варианты его сохранения.

Не давать лактазу «на всякий случай» всем детям с жидким стулом или газами.

Не переходить на безлактозную смесь без показаний. Безлактозные смеси — не «более лёгкий вариант» для здоровых детей.

Не доверять анализу углеводов в кале как основному критерию. Этот анализ не стандартизирован, имеет высокую частоту ложноположительных результатов у грудных детей.

Как выглядит реальная лактазная недостаточность

При истинной клинически значимой лактазной недостаточности:

• Выраженная диарея (водянистый, кислый, пенистый стул много раз в сутки)
• Ребёнок плохо прибавляет вес или теряет вес
• Раздражение и эрозии в перианальной области от кислого стула
• Симптомы — с первых дней жизни (при врождённой) или сразу после перенесённой инфекции (при вторичной)

Вот это — повод для диагностики и лечения.

Жидкий стул 6 раз в день у весёлого грудничка, который хорошо набирает вес — это нередко просто норма.

Частые вопросы

У нас анализ показал углеводы в кале 0,7% — это много?

Референсные значения для этого анализа в российских лабораториях — до 0,25% для детей старше 1 месяца. Но сам анализ нестандартизирован и не рекомендован международными сообществами как диагностический критерий. Если ребёнок хорошо прибавляет вес и нет тяжёлых симптомов — изолированно повышенный показатель не является основанием для лечения.

Нужно ли кормящей маме исключить молоко?

Нет. Лактоза в рационе мамы и лактоза в грудном молоке — не одно и то же. Лактоза синтезируется в молочной железе, и её количество в молоке не зависит от того, пьёт ли мама молочные продукты.

Можно ли давать лактазу постоянно?

При истинной вторичной лактазной недостаточности — да, временно, до восстановления. При врождённой — это решается индивидуально, со специалистом. Постоянный приём лактазы «для профилактики» у здоровых детей не обоснован.

Помогает ли козье молоко вместо коровьего?

Нет. Козье молоко содержит примерно столько же лактозы, что и коровье.

Вам поставили лактазную недостаточность, но вы сомневаетесь — хотите разобраться?

Консультирую онлайн. Работаю с семьями из любой страны.

⚠️ Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Есть противопоказания, необходима консультация специалиста.