Дисбактериоз и копрограмма: почему это не диагноз

Это, наверное, самый частый «диагноз», который я вижу в медицинских картах детей, особенно первого года жизни. «Дисбактериоз кишечника» — на основании анализа кала или копрограммы. И почти всегда — длинный список назначений: пробиотики, пребиотики, бактериофаги, иногда антибиотики.

Объясняю честно, почему я с этим не согласна.

Дисбактериоз — не диагноз

Ни в Международной классификации болезней (МКБ-10 и МКБ-11), ни в клинических рекомендациях Европейского общества детской гастроэнтерологии (ESPGHAN), ВОЗ и Американской академии педиатрии (ААП) нет диагноза «дисбактериоз» или «дисбиоз кишечника». Это термин, который используется в российской медицинской практике, но не имеет международного признания и чёткого клинического определения.

Микрофлора кишечника у каждого человека уникальна. У детей она меняется каждые несколько недель — в зависимости от вида вскармливания, введения прикорма, перенесённых инфекций, приёма антибиотиков, условий жизни. Это нормальный, динамичный процесс. Выделить из него «норму» и «не норму» по одному анализу кала — невозможно.

Почему анализ на дисбактериоз ничего не значит

Микробиологическое исследование кала на дисбактериоз — это анализ, разработанный в СССР и до сих пор широко применяемый в России. Он количественно оценивает состав кишечной флоры: бифидо- и лактобактерии, кишечную палочку, условно-патогенные микроорганизмы. Проблема не в самом методе, а в том, как его интерпретируют.

Вот почему результаты этого анализа не отражают реальное состояние кишечной флоры:

Кал — это не кишечник. Основная часть микробиоты кишечника живёт в слизистых оболочках тонкой и толстой кишки. То, что выходит с калом — лишь часть, причём не самая показательная.

Нет единой нормы. Референсные значения для «нормального» количества бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки — условные, различаются в разных лабораториях и в разных источниках.

Условия забора имеют значение. Состав флоры в кале меняется от кормления к кормлению, от дня к дню. Один анализ — это снимок в один момент времени.

Стафилококк в кале — не болезнь. Золотистый стафилококк обнаруживается в кале у здоровых детей. Его присутствие в анализе не означает болезнь и не требует лечения, если у ребёнка нет симптомов.

Что на самом деле происходит

Когда родители приходят ко мне с распечаткой «дисбактериоза», обычно за этим стоит одна из нескольких ситуаций:

Нормальная физиология. Ребёнок нормально ест, хорошо прибавляет вес, кал меняется — потому что меняется питание, потому что режутся зубы, потому что ввели прикорм. Это не болезнь.

Реальная проблема с другим названием. Если у ребёнка есть жидкий стул с кровью, слизью, выраженное вздутие, потеря веса — это повод обследоваться. Но не на «дисбактериоз», а на конкретные заболевания: аллергию на белок коровьего молока, инфекционную диарею, воспалительные заболевания кишечника.

Постантибиотическая диарея. Это реальная ситуация, когда после курса антибиотиков нарушается состав микробиоты и появляется диарея. Но лечится это не курсом пробиотиков по «схеме дисбактериоза», а нормализацией питания и — при необходимости — конкретными пробиотическими штаммами с доказанной эффективностью.

Что с копрограммой

Копрограмма (общий анализ кала) — отдельный вопрос. По современным данным, она считается малоинформативным методом: один случайный фрагмент кала не отражает того, что происходит в кишечнике, и без клинических симптомов интерпретировать её практически невозможно.

Единственное, что может реально насторожить в копрограмме — это кровь или выраженное количество лейкоцитов. Вот тогда есть смысл двигаться дальше: следующий шаг — фекальный кальпротектин как маркёр воспаления.

Всё остальное в копрограмме — нейтральный жир, слизь, изменённая флора — без симптомов клинического значения не имеет и самостоятельным основанием для лечения не является.

Пробиотики: когда есть смысл

Пробиотики — это не «восстановление флоры». Это живые микроорганизмы, которые оказывают конкретное действие при определённых состояниях. Их нельзя назначать «курсом для профилактики» или «после любого антибиотика».

Что реально работает:

• Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii — при диарее, связанной с приёмом антибиотиков, и инфекционной диарее (есть доказательная база)
• Lactobacillus reuteri DSM 17938 — при дистресс-синдроме младенца (коликах), есть данные по ГВ-детям
• Отдельные штаммы — при атопическом дерматите, некоторых кишечных синдромах

Назначение пробиотиков должно быть обоснованным — конкретный штамм, конкретное показание, доказательная база.

Частые вопросы

Нам поставили дисбактериоз и назначили бактериофаги. Давать?

В российской практике бактериофаги нередко назначают при «дисбактериозе» — после определения чувствительности выделенных бактерий к конкретным фагам. Это выглядит логично, но проблема в том, что доказательная база бактериофаготерапии у детей крайне ограничена: за последние 30 лет в мировой литературе описано лишь около 14 случаев применения у детей, крупных рандомизированных исследований в педиатрии нет. В международные клинические рекомендации бактериофаги не входят. Применение при «дисбактериозе» — тем более — не имеет доказательной базы. Если вам назначили фаги, стоит спросить врача, на каком конкретном основании и какого результата он ожидает.

Стафилококк в кале — опасно?

Золотистый стафилококк обнаруживается в кале у клинически здоровых детей. Если у ребёнка нет симптомов инфекции — температуры, диареи, рвоты — присутствие стафилококка в анализе не требует лечения.

Нужно ли давать пробиотики всем детям?

Нет. Пробиотики назначаются по показаниям, не «для профилактики». Здоровому ребёнку, который хорошо ест и нормально развивается, пробиотики не нужны.

У ребёнка зелёный стул — это дисбактериоз?

Цвет и консистенция стула у грудных детей сильно варьируются и зависят от питания. Зелёный стул может быть нормой — особенно при ГВ. Если ребёнок хорошо набирает вес и не беспокоится — зелёный стул лечить не нужно.

Вам назначили лечение дисбактериоза, и вы хотите разобраться — нужно ли это на самом деле?

Проконсультируйтесь онлайн. Работаю с семьями из любой страны.

Когда обратиться к педиатру

• Диарея с кровью или слизью
• Потеря веса или плохая прибавка
• Выраженное вздутие, боли в животе
• Диарея после курса антибиотиков, которая не проходит самостоятельно
• Вам поставили «дисбактериоз» и назначили длинный список препаратов — и вы хотите второе мнение

Консультирую онлайн семьи из любой страны.

Не уверены, ваш ли это случай? Разберём вашу ситуацию на онлайн-консультации.

⚠️ Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Есть противопоказания, необходима консультация специалиста.