Желтушка у новорождённого: причины, норма билирубина и когда это не норма

Желтуха у новорождённых, которую мамы чаще называют желтушкой, бывает примерно у шести из десяти доношенных малышей и у большинства недоношенных. В большинстве случаев это не болезнь, а особенность первых недель жизни, и проходит она сама. Но есть ситуации, когда желтушка требует внимания врача и лечения, и их нужно уметь отличать. Разберу, откуда берётся билирубин, почему единой нормы по дням нет и когда не ждать планового осмотра.

Почему новорождённые желтеют

Жёлтый цвет коже и белкам глаз придаёт билирубин — пигмент, который образуется при распаде эритроцитов. У новорождённого эритроцитов много, живут они меньше, чем у взрослого, и распадаются активнее: малышу больше не нужен «внутриутробный» гемоглобин, и он меняет его на обычный. Билирубина получается много.

Перерабатывает билирубин печень, а выводится он с желчью через кишечник. Но ферменты печени у новорождённого ещё только включаются, кишечник работает медленно, и часть билирубина всасывается обратно. Пока эта система не настроится, пигмент накапливается в крови и прокрашивает кожу.

Это и есть физиологическая желтушка. Ей способствуют недоношенность, большая потеря веса в первые дни, когда малыш получает мало молока, крупные синяки после родов и семейная предрасположенность.

Физиологическая желтушка: как она выглядит

• появляется на 2–3 сутки жизни, не раньше;
• ярче всего на 3–5 день;
• начинается с лица и постепенно спускается на грудь и живот;
• ребёнок при этом активно сосёт, просыпается на кормления, мочится и пачкает подгузники как обычно;
• проходит у доношенных за 2–3 недели; у недоношенных и у детей на грудном вскармливании может держаться дольше, но это должен подтвердить врач.

Отдельный вариант — желтуха грудного молока. Она может держаться дольше, до 2–3 месяцев, при этом ребёнок хорошо прибавляет, активен, стул и моча обычного цвета, а в анализе повышен только непрямой билирубин. Это доброкачественное состояние, и прекращать кормление грудью из-за него не нужно. Но затянувшуюся желтушку в любом случае должен оценить врач и исключить другие причины.

Когда это не норма

Патологическая желтуха чаще связана с усиленным распадом эритроцитов (несовместимость по группе крови или резус-фактору мамы и ребёнка, кефалогематома и крупные синяки после родов), с инфекцией, с нарушением оттока желчи или с редкими наследственными особенностями ферментов. По одному цвету кожи отличить одно от другого нельзя, но есть признаки, по которым врач заподозрит, что желтушка не физиологическая:

• желтизна появилась в первые сутки жизни;
• быстро нарастает: за день ребёнок стал заметно желтее;
• прокрасились живот ниже пупка, ноги, ладони и стопы;
• ребёнок вялый, сонливый, плохо сосёт или не просыпается на кормления;
• монотонный пронзительный крик, запрокидывание головы, выгибание;
• моча тёмная, стул светлый, серый или белый;
• желтушка держится дольше 2–3 недель или вернулась после того, как прошла.

Светлый стул и тёмная моча на фоне желтухи — сигнал, с которым не ждут: так проявляется застой желчи, и его нужно исключить быстро. Как выглядит обычный стул в первые недели, можно сверить в статье про стул до года.

Как проверяют билирубин

Первая оценка — глазами врача при хорошем дневном свете: он слегка надавливает пальцем на кожу над носом, на грудине, на голени и смотрит, какого цвета она становится. Чем ниже спустилась желтизна, тем выше обычно билирубин, но способ приблизительный, особенно у смуглых детей.

Поэтому в роддомах и на участке используют билирубинометр: прибор прикладывают к коже лба или грудины, и он показывает примерный уровень без укола. Если показатель высокий или быстро растёт, берут кровь. Анализ показывает общий билирубин и его фракции, прямой и непрямой, а при необходимости врач добавляет группу крови и резус мамы и ребёнка, общий анализ крови и другие исследования.

Решение о лечении принимается не по одной цифре, а по номограммам: врач учитывает, сколько часов ребёнку, доношен ли он, есть ли факторы риска и как быстро растёт показатель. Один и тот же уровень на второй день жизни и на пятый означает разное. Поэтому пороговых цифр «с которых начинают лечить» я здесь не даю: в отрыве от возраста в часах их не существует.

Почему нет единой нормы билирубина

Цифру «нормы билирубина у новорождённого» часто ищут, чтобы сверить анализ и успокоиться. Но единого числа нет. Уровень, который на пятые сутки у здорового доношенного ребёнка не вызовет вопросов, в первые сутки потребует лечения. Поэтому и в российских, и в международных рекомендациях пороги расписаны по возрасту в часах, отдельно для доношенных и недоношенных, отдельно для детей с факторами риска, и я не буду приводить здесь таблицу, которая без этих поправок только путает.

Если вам назвали цифру, спросите врача не «это норма или нет», а «что это значит для моего ребёнка в его возрасте». Врач оценивает вместе с цифрой, когда появилась желтизна, как быстро растёт показатель, спустилась ли желтизна на ноги, как ребёнок сосёт и прибавляет. В российских рекомендациях признаками того, что желтуха не физиологическая, считают появление в первые сутки, выраженное прокрашивание туловища и конечностей, нарастание после третьих-четвёртых суток и сохранение дольше трёх недель.

У недоношенных и маловесных детей пороги ниже, и за ними следят неонатологи.

Чем опасен высокий билирубин

Непрямой билирубин в очень высоких концентрациях может проникать в мозг и повреждать его. Это редкое осложнение, и именно чтобы оно не случилось, за желтушкой следят, а при высоких цифрах лечат, не дожидаясь симптомов. При физиологической желтушке с обычными значениями такого риска нет.

Лечение: лампа, а не солнце

Основной метод — фототерапия. Ребёнка раздевают до подгузника, закрывают глаза специальными очками и помещают под лампу или на светящийся матрасик. Сине-зелёный свет определённой длины волны превращает билирубин в коже в форму, которая выводится с мочой и стулом без участия печени. Процедура безболезненная, малыша достают на кормления, а лечение длится обычно от одного до нескольких дней, пока цифры не снизятся до безопасных.

Фототерапию проводят в роддоме или детском стационаре. В некоторых случаях, у доношенного ребёнка без факторов риска и при невысоких цифрах, врач может разрешить лампу дома с ежедневным контролем билирубина, но это решение врача, а не семьи. В очень редких тяжёлых случаях, когда свет не справляется, в стационаре применяют заменное переливание крови.

Солнце лечением не считается. У солнечного света нет нужной интенсивности и спектра, дозу нельзя контролировать, а новорождённого легко перегреть, переохладить или обжечь. Американская академия педиатрии прямо не рекомендует солнечные ванны вместо фототерапии. Прогулки и дневной свет в комнате полезны сами по себе, но билирубин они не снижают.

Капли, сорбенты, желчегонные, «водичка с глюкозой» и травяные чаи билирубин не снижают, и ни в российские, ни в международные рекомендации по лечению желтухи они не входят. Допаивание водой или глюкозой ещё и уменьшает сосание груди, а значит, работает против вас.

Грудное вскармливание при желтушке

Молоко — главное «лекарство» от физиологической желтушки. Билирубин выводится со стулом, а стул появляется, когда малыш ест. Чем чаще ребёнок сосёт, тем быстрее уходит пигмент. В первые дни кормите по требованию, не реже 8–12 раз в сутки, то есть примерно каждые два-три часа, в том числе ночью, и будите сонного малыша, если он не просится сам: при желтушке дети бывают вялыми.

Если ребёнок потерял в первые дни больше положенного или плохо прибавляет, врач может предложить временный докорм сцеженным молоком или смесью, чтобы увеличить объём еды и вывести билирубин быстрее. Это не означает отказа от груди. Прекращать грудное вскармливание «чтобы прошла желтуха» не нужно, в том числе при желтухе грудного молока. Про нормы прибавки у меня есть отдельная статья.

Когда обратиться к врачу

Не ждите планового осмотра, если:

• желтизна появилась в первые сутки или ребёнок за день стал заметно желтее;
• пожелтели ноги, ладони и стопы;
• малыш вялый, плохо сосёт, не просыпается на кормления, мало мочится;
• моча тёмная, стул светлый, серый или белый;
• желтушка не проходит после 2–3 недель жизни;
• монотонный пронзительный крик, выгибание, запрокидывание головы, судороги — скорая, 112.

После выписки из роддома педиатр или патронажная сестра обычно смотрит ребёнка в первые дни дома, и это как раз тот осмотр, где желтушку оценивают в динамике. Если осмотр задерживается, а желтизна растёт, не ждите, свяжитесь с врачом сами.

Эта статья — общие ориентиры, чтобы понимать, что происходит с ребёнком. Оценивать желтушку у конкретного малыша, назначать анализы и решать, нужна ли фототерапия, должен врач, который его видит.

Частые вопросы

Сколько дней держится желтушка у новорождённого?

У доношенного ребёнка физиологическая желтушка появляется на 2–3 сутки, ярче всего на 3–5 день и проходит за 2–3 недели. У недоношенных и у детей на грудном вскармливании она может держаться дольше. Если к концу второй-третьей недели желтизна не уходит, покажите ребёнка врачу, даже если он хорошо ест и прибавляет.

Какая норма билирубина у новорождённого?

Единой цифры нет. Норма зависит от возраста ребёнка в часах и сутках, от того, доношен ли он, и от факторов риска: один и тот же уровень на второй день жизни и на пятый оценивают по-разному. Поэтому врач сверяет анализ с таблицами по возрасту в часах, а не с одной границей. Если вам назвали цифру, попросите врача объяснить, что она значит именно для вашего ребёнка.

Можно ли кормить грудью при желтушке?

Нужно, и как можно чаще: билирубин выводится со стулом, а стул появляется, когда ребёнок ест. Кормите не реже 8–12 раз в сутки и будите сонного малыша на кормление. Отказываться от груди ради лечения желтушки не требуется.

Помогает ли солнце от желтушки?

Нет. У солнечного света нет нужных спектра и интенсивности, дозу нельзя контролировать, а новорождённого легко перегреть или обжечь. Лечат желтушку фототерапией под лампой с заданной длиной волны.

Можно ли делать прививки при желтушке?

Сама по себе физиологическая желтушка не противопоказание: прививку от гепатита B в первые сутки и БЦЖ на 3–7 день жизни в роддоме при ней обычно делают по календарю. Отложить вакцинацию могут при остром заболевании и при гемолитической болезни новорождённых средней и тяжёлой формы, а если желтуха потребовала лечения, сроки прививок неонатолог определяет индивидуально, по инструкции к вакцине.

Когда срочно к врачу

• Желтизна появилась в первые сутки жизни или заметно нарастает за день
• Пожелтели ноги, ладони и стопы
• Ребёнок вялый, плохо сосёт, не просыпается на кормления, мало мочится
• Моча тёмная, стул светлый, серый или белый
• Желтушка держится дольше 2–3 недель
• Монотонный пронзительный крик, выгибание, запрокидывание головы, судороги — скорая, 112

Не уверены, ваш ли это случай? Разберём вашу ситуацию на онлайн-консультации.

⚠️ Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Дозировку и схему приёма подтверждайте у лечащего врача.