Прикорм в 4, 5 и 6 месяцев: когда начинать на грудном вскармливании и на смеси

«В 4 месяца педиатр сказал вводить кабачок, подруга ждёт до 6, а в интернете пишут, что раньше 6 нельзя». Разные советы сбивают с толку. Разберёмся, что на самом деле говорят современные рекомендации и как выбрать срок для своего малыша.

Что говорят рекомендации

Общее во всех рекомендациях: не раньше 4 месяцев и не позже 6 месяцев. До 4 месяцев ребёнок ещё не умеет глотать густую пищу. После 6 месяцев грудного молока или смеси уже не хватает, чтобы покрыть потребность в железе, цинке и энергии, а слишком позднее знакомство с новыми вкусами и текстурами затрудняет освоение жевания.

Если малыш хорошо растёт, спешить не нужно. К 6 месяцам большинство детей лучше готовы к прикорму физически и неврологически, и знакомство с едой проходит легче.

На грудном вскармливании и на смеси: есть ли разница

Раньше считалось, что детям на смеси прикорм нужно вводить раньше. Сейчас ESPGHAN прямо отмечает, что раздельные сроки для детей на грудном вскармливании и на смеси только запутывают родителей, и не рекомендует их. В российской Национальной программе сроки тоже единые: 4–6 месяцев для всех.

• На грудном вскармливании Всемирная организация здравоохранения и Американская академия педиатрии советуют до 6 месяцев только грудное молоко.
• На смеси смесь обогащена железом, поэтому причин начинать раньше нет.

Грудное вскармливание или смесь после начала прикорма сохраняются. В первые месяцы прикорм прежде всего знакомство с едой, а основную энергию и питательные вещества малыш по-прежнему получает из молока.

Признаки готовности к прикорму

• ребёнок сидит с поддержкой и уверенно держит голову;
• смотрит на еду, тянется к ней, может взять кусочек и донести до рта;
• глотает пищу, а не выталкивает её языком;
• интересуется едой взрослых, открывает рот, когда к нему подносят ложку.

Что не является признаком готовности:

• малыш грызёт кулачки, это обычное поведение в этом возрасте;
• стал чаще просыпаться ночью;
• просит грудь или смесь чаще обычного.

Прикорм не помогает малышу лучше спать ночью.

Когда возможен ранний старт

Если ребёнок явно готов раньше, ESPGHAN и российская Национальная программа допускают начало с 4 месяцев. Начинать прикорм раньше 4 месяцев не рекомендует ни одна организация.

Небольшое снижение гемоглобина в 2–4 месяца: физиологическая анемия, это норма для этого возраста, и она не повод начинать прикорм раньше. Если у ребёнка выявили дефицит железа, его корректируют препаратами железа, которые назначает врач, а прикорм вводят в обычные сроки. Любые медицинские причины изменить сроки обсуждают с педиатром.

Для недоношенных детей сроки определяет врач, часто с учётом скорректированного возраста.

С чего начинать

Первый продукт может быть любым. Так считают и Союз педиатров России, и Американская академия педиатрии. Нет доказательств, что фрукты в начале прикорма отобьют у малыша интерес к овощам.

• овощи: кабачок, брокколи, цветная капуста, тыква. Национальная служба здравоохранения Великобритании NHS советует не ограничиваться сладкими овощами и предлагать брокколи, цветную капусту, шпинат, чтобы малыш привыкал к разным вкусам;
• каша: гречневая, рисовая, кукурузная, овсяная, лучше промышленная, обогащённая железом. Детям без аллергии на белок коровьего молока подходят и молочные каши: промышленные молочные или безмолочные, разведённые грудным молоком или смесью. ESPGHAN и NHS допускают небольшое количество коровьего молока в блюдах прикорма. При аллергии на белок коровьего молока каши выбирают безмолочные и разводят водой или лечебной смесью;
• мясо: индейка, кролик, говядина, курица. Мясо: главный источник легкоусвояемого железа и цинка;
• фрукты: яблоко, груша, банан, персик, без добавленного сахара.

В российской практике традиционно начинают с овощей или каши, в международной чаще с продуктов, богатых железом. Исследований, которые показали бы, что ранний старт с каши помогает при недостаточной прибавке веса, нет, поэтому начинать прикорм можно с любого из этих продуктов.

Железо. ESPGHAN рекомендует, чтобы все дети в период прикорма получали продукты, богатые железом: мясо или обогащённые железом каши. Всемирная организация здравоохранения советует ежедневно включать в рацион продукты животного происхождения: мясо, рыбу или яйца, а также овощи и фрукты.

Масло. Растительное масло добавляют в овощное пюре, сливочное в кашу.

Как вводить

• Новый продукт предлагают в первой половине дня, чтобы было время заметить реакцию.
• Начинают с 1 чайной ложки и за 3–4 дня доводят до возрастного объёма. Растягивать введение на недели не нужно.
• Каждый новый продукт вводят отдельно, не смешивая с другими новыми. Когда один продукт доведён до возрастного объёма и малыш хорошо его ест, сразу можно начинать вводить следующий, пауза между продуктами не нужна.
• Ребёнок сам показывает, голоден он или сыт. Если отворачивается, плотно закрывает рот, откидывается назад, кормление заканчивают. Кормить через силу не нужно: это закладывает проблемы с едой в будущем. Так советуют Всемирная организация здравоохранения, ESPGHAN, NHS и Союз педиатров России.
• Если продукт не понравился, его снова предлагают через некоторое время. Малышу может понадобиться 10–15 встреч с новым продуктом и больше, прежде чем он начнёт его есть охотно. Помогает и само знакомство с едой: увидеть продукт, потрогать, понюхать, посмотреть, как его едят взрослые.
• Кормят сидя, в стульчике, в вертикальном положении, и всегда рядом со взрослым.
• Новые продукты не вводят во время болезни ребёнка, переезда, поездки и других перемен.

Что пить

• Грудное молоко или смесь остаются основным питьём до года. Всемирная организация здравоохранения рекомендует продолжать грудное вскармливание до 2 лет и дольше.
• Вода: с началом прикорма малышу предлагают немного воды из открытой чашки или поильника. Американская академия педиатрии ориентирует на объём до 1 стакана, около 240 мл в сутки.
• Соки до года не нужны. Американская академия педиатрии не рекомендует их до 12 месяцев, Союз педиатров России тоже советует от них отказаться.
• Цельное коровье молоко как основное питьё не раньше года. В блюдах прикорма его можно использовать в небольшом количестве.

Аллергенные продукты: не откладывать

Раньше аллергенные продукты советовали вводить как можно позже. Сейчас известно, что это не защищает от аллергии, а может даже повышать её риск.

• ESPGHAN: аллергенные продукты можно вводить с началом прикорма, в любой момент после 4 месяцев.
• Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии EAACI, 2020: хорошо проваренное куриное яйцо вводят в период прикорма, это снижает риск аллергии на яйцо. Сырое яйцо для этого не подходит.
• Американская академия педиатрии: нет доказательств, что откладывание яиц, молочных продуктов, сои, арахиса, рыбы позже 4–6 месяцев предотвращает аллергию.
• Арахис и орехи дают только в безопасной форме: гладкую ореховую пасту разводят водой, смешивают с пюре или тонко намазывают на хлеб, а орехи измельчают и добавляют в еду. Пасту отдельно ложкой не дают. Целые орехи до 5 лет не дают из-за риска подавиться. Детям с тяжёлым атопическим дерматитом или аллергией на яйцо арахис вводят между 4 и 11 месяцами, но сначала обсуждают это с врачом. Дело не в том, что дерматит вызывает еда: у таких малышей выше риск пищевой аллергии, потому что через повреждённую кожу организм может познакомиться с аллергеном раньше, чем ребёнок его съест.
• Глютен, то есть пшеница, манка, овёс, ячмень, по рекомендации ESPGHAN вводят между 4 и 12 месяцами. В первые недели после введения глютена большие количества не нужны.

Союз педиатров России отмечает, что сроки прикорма для детей из группы риска по аллергии такие же, как для остальных. Если у ребёнка уже есть пищевая аллергия, порядок введения аллергенов стоит обсудить с педиатром или аллергологом.

Консистенция: от пюре к кусочкам

• Прикорм кусочками можно начинать сразу, с 6 месяцев, если малыш уверенно сидит и сам тянет еду в рот. NHS пишет, что некоторые дети с самого начала предпочитают размятую еду и мягкие кусочки и могут вообще обойтись без однородного пюре.
• Если прикорм начали с пюре, хорошее окно для перехода на пищу с комочками и мягкие кусочки: 6–9 месяцев, обычно с 7 месяцев. Переходить можно, как только малыш справляется.
• Позже 9–10 месяцев откладывать не стоит. В британском исследовании, где за детьми наблюдали до 7 лет, у тех, кто впервые получил пищу с комочками после 9 месяцев, чаще были трудности с едой, и в 7 лет они ели меньше овощей и фруктов. ESPGHAN называет 8–10 месяцев крайним сроком.
• С 9 месяцев большинство детей едят руками, пьют из чашки и едят адаптированную еду со стола.
• К году малыш пьёт в основном из чашки, а не из бутылочки.

Прикорм можно вводить ложкой, кусочками или сочетать оба способа. По данным NHS, при самостоятельном кормлении кусочками риск подавиться не выше, чем при кормлении с ложки.

Чего не давать до года

• Соль и сахар в еду не добавляют. ESPGHAN, Всемирная организация здравоохранения и Союз педиатров России сходятся в этом.
• Мёд не раньше 12 месяцев из-за риска детского ботулизма.
• Сладкие напитки и соки, сладости, продукты с добавленным сахаром.
• Продукты, которыми легко подавиться: целые орехи, цельный виноград, черри, сырая морковь, твёрдое яблоко, попкорн. Виноград и черри режут на 4 части.
• Сырое или недостаточно приготовленное мясо, рыба, яйца.
• Крупная хищная рыба: акула, рыба-меч, королевская макрель, большеглазый тунец: она накапливает больше вредных веществ, прежде всего ртути.

Частые вопросы

Можно ли начать в 3 месяца, если малыш жадно смотрит на еду?

Нет. Ни одна организация не рекомендует прикорм раньше 4 месяцев. Интерес к еде в этом возрасте ещё не значит, что ребёнок готов её глотать.

Ребёнок съедает 2 ложки и отворачивается. Это нормально?

Да. В начале прикорма важен не объём, а знакомство с едой. Основное питание по-прежнему молоко или смесь.

Ребёнку 7 месяцев, а он отказывается от прикорма. Что делать?

Помогает предлагать разные продукты и консистенции, есть вместе с малышом, давать ему трогать еду, убрать телевизор и телефон во время еды. Если отказ стойкий, это повод обсудить ситуацию с педиатром.

Нужно ли сокращать грудное вскармливание, когда начался прикорм?

В начале прикорма нет: прикорм дополняет грудное молоко, а не заменяет его. По мере того как малыш ест больше еды, объём молока постепенно уменьшается, и отдельные кормления грудью или смесью заменяются едой. По данным NHS, примерно с 7 месяцев малыш переходит на 3 приёма пищи в день и около 4 кормлений молоком, а к 10–12 месяцам на 3 приёма пищи и около 3 кормлений молоком. На грудном вскармливании малыш обычно сам подстраивает число и длительность кормлений под количество съеденной еды. Совсем отказываться от груди при этом не нужно: Всемирная организация здравоохранения рекомендует продолжать грудное вскармливание до 2 лет и дольше.

Малыш давится и кашляет во время еды. Это опасно?

Рвотный рефлекс и покашливание в начале прикорма: норма, так малыш учится справляться с новой едой. Глаза слезятся, язык выталкивает еду вперёд, может срыгнуть. Подавился, это другое: ребёнок не может дышать, кашлять и плакать. Тогда нужна срочная помощь.

Когда к врачу

К педиатру стоит обратиться, если:

• после введения продукта появилась сыпь, рвота, понос, кровь в стуле;
• ребёнок в 7–8 месяцев полностью отказывается от любого прикорма;
• поперхивается и давится каждый раз;
• плохо прибавляет в весе или прибавка снизилась после начала прикорма;
• у ребёнка уже есть пищевая аллергия и нужно спланировать введение аллергенов.

Скорую помощь по номеру 112 нужно вызывать, если после нового продукта появились отёк лица и губ, затруднённое дыхание, хрипы, многократная рвота, резкая вялость или бледность, или ребёнок подавился и не может дышать, кашлять, плакать.

Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача.